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丙肝治疗的新瓶颈:延缓治疗是否合理

文章作者:www.cs-vaccine.com发布时间:2019-11-15浏览次数:971

慢性丙型肝炎病毒感染(CHC)是全球慢性肝病的最常见原因,也是肝移植的主要指征。在美国,CHC影响超过320万人,导致肝硬化,肝功能失代偿,肝细胞癌和死亡。尽管在美国HCV感染的发病率已经下降,但肝硬化的发病率正在增加,并且CHC相关死亡的数量直到2030年才会达到峰值。成功根除HCV仍然是首先要解决的问题,这与显着减少所有原因和肝脏相关的预后,症状缓解,改善生活质量和预防人群之间的传播。

第二代直接作用抗病毒药物(DAAs)的监管批准标志着HCV治疗的一个非凡转折点。每日一次的口服核苷酸聚合酶抑制剂sofosbuvir和每日一次的蛋白酶抑制剂imepivir被认为是医学上的突破。其他准备工作很快,包括Sophiebuvir,Radipavir,Palivyvir/Ritonavir/Octavir/Dasabwega(或没有)Ribavirin所有口服药物的组合。通过这些计划,患者可以安全有效地(大多数人的持续病毒学应答率超过90%)用于治疗替代干扰素和利巴韦林治疗方案。这些治疗方案是安全的并且已被证明对多种基因型有效,无论先前治疗失败或潜在纤维化的程度如何。随着这些治疗方法的出现,有希望有一天我们将见证全球根除HCV。

然而,这些药物的热情已被其高成本现实所破坏,这是使用药物的主要障碍。治疗12周,Sophie Buffy花费84,000美元,simipiride花费66,360美元,Sophie Bwee和Redipavir花费94,500美元,Paliribide/ritonavir/Obitavir/Dasa Buwee花费83,320美元。最近的研究表明,这些基于DAA的计划对基因型1具有成本效益,最近的折扣使这些计划更具成本效益。但是,成本效益和成本并不是一回事。在如此短的时间内,对许多人应用这些治疗的结果之一是存在显着的短期预算压力。最近有报道称,2014年HCV治疗计划的医疗保健支出超过45亿美元,比2013年的2.86亿美元高出15倍。总体而言,2014年处方药支出增长了13.1%,而且据估计,与HCV治疗相关的医疗保健支出将很快达到每年270亿美元。

处方药的成本暴涨造成巨大负担,许多国家资助的医疗补助计划和私人保险纳税人使用基于DAA的治疗来限制晚期(Metavir F3或F4)肝硬化或严重肝外表现的患者。回复。其他人都走得很远;在德克萨斯州,Medicaid决定不再报道Sophie Buwei。

这些限制是否合理?如果在特殊条件下有同样有效的替代疗法并且价格稍微便宜,这可能是合理的。然而,这不是HCV的情况,特别是对于不能耐受基于干扰素和利巴韦林的治疗或不理想使用的患者。此外,限制药物分配意味着一些患者将比其他患者受益更多,并且选择延迟治疗不会对患者造成过度风险。尽管我们发现晚期肝纤维化患者发生短期并发症的风险最高,但尚不清楚纤维化程度较低的患者是否存在风险。

延迟HCV治疗的实际成本仍然未知。 CHC的疾病进展已被证明是非线性的,并且退伍军人事务部数据库最近的分析表明,纤维化的进展速度可能比以前认为的更快。因此,任何延迟或延迟治疗的决定都会增加某些患者发展为肝硬化的风险,并增加未来肝功能失代偿或肝细胞癌的风险。尽管高持续病毒学应答率通常在具有较高纤维化程度的患者中,但延迟治疗可能具有需要开始肝细胞癌或门静脉高压筛查的额外负担。不幸的是,早期疾病患者疾病进展的特定风险因素尚不清楚,已发表的评估CHC临床结果的研究已成为晚期肝硬化(F3-F4)的主要组成部分。对于轻度至中度肝硬化患者,抗病毒治疗的确切益处和最佳时机尚不清楚。澄清早期HCV的其他数据非常重要。

此外,现有的HCV相关医疗费用评估主要集中在与肝脏相关的临床结果上,可能低估了HCV相关疾病的真实负担。 CHC是一种全身性疾病,与糖尿病,心血管疾病,精神疾病,肾功能不全和风湿性疾病密切相关。因此,任何HCV治疗的成本效益评估应该是这些肝外并发症应该考虑的因素。

最后,与慢性肝病相关的个体成本比例也很重要。 HCV的早期治疗改善了主观患者的预后,包括疲劳和抑郁,据报道,美国所有HCV基因1型感染患者的治疗将导致每年与工作相关的效率增加27亿美元,并且生活质量。临床医生和研究人员收集有关患者自我报告预后的数据,从而产生特定目标,这对于全面了解患者拒绝治疗的总成本至关重要。

鉴于我们在早期患者中进行危险分层的能力有限,疾病进展加快的可能性和新疗法的非凡功效是为所有人提供治疗的有说服力的论据。事实上,美国肝病学 - 传染病研究学会的HCV指南建议所有感染的患者都应该接受治疗。与此同时,目前缺乏对轻度至中度疾病患者有明显益处的证据。现在我们遇到了新的瓶颈,必须尝试收集数据,以帮助我们更准确地了解延迟或延迟治疗的实际成本。