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医保大数据加速整合 影响医药、商保行业

文章作者:www.cs-vaccine.com发布时间:2020-02-25浏览次数:1204

据公开资料显示,截至10月22日,国家医疗保险局局长胡景林和国家医疗保险局副局长陈金玉先后研究了医疗保险信息化和医疗保险智能服务,调查了上海医药集中招标采购管理办公室和平安医疗保险技术有限公司。 Health Point在第一届全国医疗保健高峰论坛期间获悉,国家健康保险大数据的整合正在加速。从而提高了医疗保险的监管能力,同时,国家医疗保险信息平台建设是一项非常艰巨的任务。这项工作不仅影响制药行业的药品招标和医疗保险准入的计量和购买,还影响商业保险公司和大数据公司承担的医疗保险智能控制费业务。

今年7月24日,新成立的国家医疗保险局召开了医疗保险信息化启动会。 8月24日,医疗保险局局长胡景林主持了医疗保险信息化标准专家座谈会。他强调制定统一的业务标准。这是建立统一的医疗保险信息系统的先决条件。 10月22日,陈金羽副主任带领团队到平安医疗保险技术研究商业健康保险和医疗保险智能服务。

国家医疗保险局信息化建设工作的首要任务是统一医疗保险的业务标准。数据技术标准,智能控制费和医院信息技术领域的专家告诉健康点,在打破医疗保险监管“数据岛”的过程中,医疗保险部门的监管能力将大大提高,但只有在医疗,医疗和医疗保险很大的时候。数据打开后,可以释放巨大的数据红利。

国家健康保险局面临“数据岛”

说到医疗保险大数据,我不得不提到黄金保险项目。

早在2002年8月,中国就将社会保障信息系统列为电子政务建设的12个重点项目之一,并启动了“黄金保险项目”。

目前,中国地级人力资源和社会保障部门已普遍建立数据中心,大部分地区已实现市级业务数据的集中统一管理。各部委,省市三级网络进一步渗透,覆盖各类公共就业服务机构和社会保险机构,并扩展到大多数街道,社区,城镇,指定医疗机构和零售药店,初步形成信息网络。帧。

中国医疗保险研究会技术标准司前副主任张杰告诉卫生部,人力资源和社会保障部期间,国家医疗保险信息系统基本采用了金宝工程平台,约20万家指定药店,约130,000家指定医疗机构。它可以连接到协调区域的社会保障信息系统。依托金宝私人网络,区级协调区信息系统也可以将数据上传到人力资源和社会信息部。

但是,医疗保险的大数据远未实现互联的目标。深圳大学综合医院信息技术系高级工程师张晓在深圳市人力资源和社会保障局信息中心工作时说,虽然“金保工程”及相关部门已经规范了医疗保险数据,医疗保险制度的发展因地而异。水平差异很大。

参加上述论坛的有关专家表示,由于医疗保险的本地化管理,大约400个协调区自主建设和运营,部分地区分为员工医疗保险,居民医疗保险,新型农村合作医疗保险。以及长期护理保险。信息系统分散在人类社会,民政,卫生等不同部门,是分散的。

除了信息标准,硬件技术,网络技术和开发者隔离造成的技术障碍外,医疗保险还有数据,但其应用仍存在障碍。

“中国32个地区的疾病分类,外科手术,药品,消耗品,医疗等项目的编码不统一。”参加上述论坛的相关专家表示,业务标准代码是数据的基础。对接,标准不均匀,导致交叉。在省内不同地方很难安置医疗保险。张晓说,目前,各地的医疗服务基本按照主要类别确定,很难根据药物的名称来解决。

“目前,中国医疗行业的数据不是信息化,而是电子化的阶段。不同部门和机构之间的数据不能”沟通“。医疗保险智能控制系统的开发和服务提供商的区域负责人告诉健康点。标准的统一仍然是收集医疗保险数据的主要困难。

“医疗保险 - 医药”数据将达到

参加上述论坛的相关专家表示,医疗保险部门作为被保险人的代理人,应进一步反映被保险人的需求,逐步从简单的付款人转变为服务定制人,并购买价值 - 被保险人的钱。服务,而医疗保险大数据的应用可以使医疗保健管理更有效率。

虽然医疗保险大数据尚未完成国家征收工作,但人力资源和社会保障部在2017年医疗保险基本药物目录访问谈判时适用于现有医疗保险大数据。

2017年,人力资源和社会事务部与相关公司进行了谈判,其中36个成功进行了谈判。与2016年的平均零售价相比,协商药物的平均下降率达到44%,最高达到70%。在与企业的谈判过程中,人类社会部门有一个医疗保险预期支付标准。如果企业的最低报价高于预期支付标准超过15%,则协商终止。医疗保险的预期支付标准基于药物经济学和医疗保险数据的组合结果。

医疗保险大数据不仅仅是对药品价值的判断。

“大数据收集完成后,你可以放大一些像放大镜这样的问题。”上述医疗保险智能控制费公司表示,当我们拿到处方时,很难确定以上的价值药物,但通过大数据分析。有证据证明药物的价值,实现对医疗机构和医务人员医疗服务的监测,从而促进合理用药。

除了判断药品价值外,大数据对医疗服务行为的监督和指导具有相同的价值。例如,参与上述论坛的相关专家表示,大数据应用可以监督和管理医疗服务行为,通过医疗保险支付方式进行改革,制定支付标准,迫使医院合理用药,节约成本,减少医疗费用。花费。

上述医疗保险智能控制付费企业认为,大数据可以监控资金的提取和当前医疗保险业务的泄漏问题,原有的小问题将被放大,以便携带准确的医疗保险监督。

北京市医疗保险管理中心主任杜欣表示,由于不同医疗机构的患者年龄不同,不同年龄组的回归率和药物比例不同,医疗保险部门会比较标准化后的数据。医疗机构使用医疗保险基金并决定如何支付医疗保险更为有效。

此外,对于药品招标采购,在医药市场上拥有真实的交易信息非常重要。一位制药业人士表示,目前,全国大部分地区都采用“全国最低价”。作为变型,企业可以采取策略在不同地区放置不同规格和剂型的药物。但是,在统一数据标准并建立国家平台之后,这些问题就可以解决了。张杰表示,标准化标准化和国家平台建设后,缺乏统一标准和数据收集等基本问题有望得到解决,才能真正实现“数量价格,价格和价格联动” “提供依据。

然而,为了实现这些应用,需要来自医疗机构的数据,患者数据等。该人强调,当医疗,医疗和医疗保险的大数据可以相互开放时,可以大大发挥其价值。

医疗保险大数据对商业保险也很有价值。张晓认为,目前的商业补充保险报销范围大致类似于医疗保险报销目录,对公众没有吸引力。当商业保险公司获得医疗保险数据时,它会有所帮助。它进行精算和错位的发展。

然而,张晓还指出,虽然行业对医疗保险大数据的需求很大,但数据并不总是存在于政府数据库中,应该通过合理的规则和机制进行商业化。张杰还表示,实现社会价值是大数据的终极使命。当然,只有数据是开放的,在保护数据安全的前提下,为了整个社会的学习和使用,才能最大化价值,为政府部门的社会治理提供最有力的支持。

截至目前,除《社会保险法》外,中国没有针对医疗保险管理的具体法律法规。即使在各级医疗保险部门中,大数据的权利也不明确。张晓说,当国家医疗保险部门收集数据时,各级部门之间的权责界限也模糊不清,全国数据采集和医疗保险信息系统建设面临巨大挑战。